Background: In many European countries caring responsibilities are being reallocated to the older people themselves to keep the welfare state affordable. This policy is often legitimized with reference to the ethical principle of autonomy. Older people are expected to be autonomous, have freedom to make their own decisions, and be self-reliant and self-sufficient as long as possible.
Aim: The purpose of this article is to explore whether and how older people can remain autonomous in order to continue living their lives in accordance with their own values in the context of declining professional caring facilities and shrinking social networks, and which concepts of autonomy can guide professionals and other involved parties in facilitating the choices of older people.
Method: An empirical-ethical approach is used to interpret the moral values enacted in the caring practice for older people. Two cases are presented. One is the narrative of a woman who lives by herself; she has been hospitalized after a fall and hip fracture, but does not want to be operatied. The second is the narrative of man living in a residential home; he wants to be actively involved, doing good deeds like he always did as a Scout. The cases are evaluated with the help of two concepts of autonomy: autonomy as self-determination and relational autonomy.
Results: In both cases the enactment of autonomy remains problematic. In the case of the woman there was not enough care at home to live up to her own values. After she was admitted to a hospital her wish not to be operated was questioned but ultimately honoured due to compassionate interference by close relatives and her oncologist. In the second case there was not enough space for the man to lead his life in the way he always had; his plans for improving the social environment in the care home were torpedoed by management and ultimately the man decided to step back.
Conclusion: In order to do justice to the complexity of each empirical case that involves autonomy of an older person more than one concept of autonomy needs to be applied. Relying on self-determination or relational autonomy exclusively will give professionals and all involved parties a restricted view on the situation, where the wishes of older people are at stake. In both cases autonomy was overruled by system procedures and stereotypical ideas about old people as being weak and not able to make their own decisions. Both cases show, however, that older people - even if they are physically and mentally frail - long to remain morally responsible for the direction their lives are taking, in accordance with their own values. They communicate their wish to determine their own future and at the same time they are interdependent on others to realize their (relational) autonomy and require support in their attempt to maintain their identity. This conclusion has implications for the normative behaviour of the professionals who are involved in care and treatment of older people.
---
Achtergrond: In veel landen wordt de verantwoordelijkheid voor de zorg voor ouderen naar de ouderen zelf verplaatst, dit teneinde de welvaartstaat betaalbaar te houden. Dit beleid wordt veelal gelegitimeerd met referentie naar het ethische principe van autonomie. Oudere mensen worden geacht autonoom te zijn, vrij te zijn om hun eigen beslissingen te nemen, en om zo lang mogelijk zelfredzaam te blijven.
Doel: Het doel van dit artikel is om te onderzoeken of en hoe oudere mensen autonoom kunnen blijven teneinde hun leven in overeenstemming met hun eigen waarden te kunnen voortzetten in de context van teruglopende professionele zorgactiviteiten en krimpende sociale netwerken, en welke concepten van autonomie zorgprofessionals en andere betrokken partijen kunnen helpen bij het faciliteren van de keuzes door ouderen.
Methode: Een empirisch-ethische benadering wordt gebuikt om de morele waarden in de zorgpraktijk voor ouderen te interpreteren. Twee casussen worden gepresenteerd. De eerste is het verhaal van een vrouw die op zichzelf woont. Ze is na een val waarbij haar heup is gebroken, in een ziekenhuis opgenomen, maar ze wil niet geopereerd worden. De tweede is het verhaal van een man die in een verzorgingshuis woont. Hij wil actief betrokken worden en goede dingen doen zoals hij die altijd heeft gedaan toen hij padvinder was. Beide verhalen worden met behulp van twee concepten van autonomie geëvalueerd: autonomie als zelfbeschikking en relationele autonomie.
Resultaat: In beide casussen blijft de verwezenlijking van autonomie problematisch. In het geval van de vrouw was er thuis onvoldoende zorg om volgens haar waarden te kunnen leven. Toen zij in het ziekenhuis was opgenomen werd haar wens om niet te worden geopereerd tegen gehouden, maar uiteindelijk ingewilligd als gevolg van bemoeienis uit hoofde van barmhartigheid door directe verwanten en haar oncoloog. In het tweede geval was er voor de man onvoldoende ruimte om zijn leven te leiden op de manier zoals hij dat altijd had gedaan. Zijn plannen om de sociale omgeving in het verzorgingshuis te verbeteren werden door het management getorpedeerd en uiteindelijk heeft hij zich ervan teruggetrokken.
Conclusie: Teneinde recht te doen aan de complexiteit van beide casussen die betrekking hebben op de autonomie van een oudere, dient meer dan één concept voor autonomie te worden ingezet. Het vertrouwen in zelfbeschikking of relationele autonomie alleen zal aan de professionals en alle andere betrokken partijen een beperkt zicht geven van de situatie wanneer het de wensen van ouderen betreft. In beide gevallen werd de autonomie ter zijde geschoven door protocollen en stereotypische ideeën over ouderen als kwetsbare personen die niet in staat zouden zijn om zelf hun beslissingen te nemen. Echter tonen beide voorbeelden aan dat ouderen, zelfs als ze fysiek en mentaal kwetsbaar zijn, de wens hebben om moreel verantwoordelijk te blijven voor de richting die hun leven zal nemen, in overeenstemming met hun eigen waarden. Zij geven de wens aan om hun eigen toekomst te bepalen en tegelijkertijd zijn ze onderling afhankelijk van anderen om hun (relationele) autonomie te verwezenlijken, én hebben ze behoefte aan steun bij hun poging om hun identiteit te behouden. Deze conclusie heeft gevolgen voor het normatieve handelen van professionals die bij de zorg en behandeling van ouderen betrokken zijn.

The comparative discussions held during this seminar show that the different jurisdictions make use of – approximately – the same ingredients for their legislation on adult guardianship measures and continuing powers of attorney. Given the common international framework (for example the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities) and given the common societal context (cfr. the strong increase of the ageing population) this may not come as a surprise. Despite these common ingredients, the different jurisdictions have managed to arrive at different dishes spiced with specific local flavours. Given that each jurisdiction bears its own history and specific policy plans, this may not come as a surprise either. The adage ‘same same but different’ is in this respect a suitable bromide.
For my own research, the several invitations – that implicitly or explicitly arose from the different discussions – to rethink important concepts or assumptions were of most relevance and importance. A particular example that comes to mind is the suggestion to ‘reverse the jurisprudence’ and to take persons with disabilities instead of healthy adult persons as a point of reference. Also, the invitation to rethink the relationship between the limitation of capacity and the attribution of a guard comes to mind as the juxtaposition of the different jurisdictions showed that these two aspects don’t need to be automatically combined. Also the discussion on the interference between the continuing powers of attorney and the supervision by the court, provoked further reflection on hybrid forms of protection on my part. Finally, the ethical and medical-legal approaches may lead to a reconsideration of the traditional underlying concepts of autonomy and the assessment of capacity.